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Resultados inmediatos y a más de un año en 35 pacientes consecutivos a los que se realiza cierre de orejuela izquierda con el dispositivo Amplatzer Cardiac Plug

José R. López-Mínguez, Javier Eldoayen-Gragera, Reyes González-Fernández, Concepción Fernández-Vegas, María E. Fuentes-Cañamero, Victoria Millán-Nuñez, Juan M. Nogales-Asensio, Ana Martínez-Naharro, Sara Sánchez-Giralt, Manuel Doblado-Calatrava, Antonio Merchán-Herrera

Rev Esp Cardiol. 2013;66:90-7

Se trata de un estudio que analiza 35 pacientes consecutivos y no elegibles para los estudios aleatorizados con anticoagulantes orales a los que se implantó el dispositivo oclusor Amplatzer. Tras los primeros 5 casos, se incorporó una técnica de imagen 3D. Se analizaron los resultados de la implantación y de seguimiento durante 1 año.

La media de edad era 74,65 ± 7,61 años, con un CHADS2 de 2,41 ± 1,53 y un CHA2DS2-VASc de 3,17 ± 1,60. No se pudo implantar el dispositivo en 1 caso y en 5 fue necesario cambiar la medida seleccionada. No hubo ninguna complicación cardiaca durante la implantación ni durante la estancia hospitalaria. Hubo una complicación vascular (fístula arteriovenosa). Se realizó seguimiento con ecocardiografía transesofágica a las 24 h y tras 1, 3, 6 y 12 meses; se documentaron 5 trombos, que se resolvieron con heparina. En el seguimiento de 21,14 ± 10,09 meses, hubo 3 muertes de pacientes mayores de 80 años, ninguna de ellas cardiológica, y un accidente isquémico transitorio sin secuelas.

Los autores concluyen que el cierre del apéndice auricular izquierdo por un operador con cierta experiencia puede ser una opción terapéutica con pocas complicaciones y con resultados a más de 1 año eficaces en la reducción de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, incluso en poblaciones de muy alto riesgo.

Comentario

La fibrilación auricular (FA) de origen no valvular es una arritmia frecuente cuya incidencia aumenta con la edad, y llegan a padecerla más de un 10% en los pacientes de más de 80 años. Aparte de la repercusión hemodinámica, la importancia de la FA radica en que origina más del 20% de los ictus isquémicos, y el impacto de los ictus atribuibles a FA es mayor que el debido a otras causas.

Hasta ahora los anticoagulantes orales (ACO) son la principal herramienta para reducir los eventos cardioembólicos. Sin embargo, su riesgo aparejado de hemorragias hace que hasta un tercio de los pacientes no puedan usarlos. Aunque la aparición de nuevos ACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) puede mejorar algunas de las limitaciones de los clásicos (como la warfarina), especialmente reduciendo las hemorragias intracraneales o evitando los controles de INR, el porcentaje de hemorragias mayores (2,15-3,6% por año) y menores (15-20% por año) sigue siendo aproximadamente el mismo.

Con la aparición de los dispositivos oclusores de orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo (AAI) se presenta una nueva posibilidad de tratamiento para los pacientes con contraindicación a los ACO o con alta probabilidad de sangrado por un score HAS-BLED alto, y con unos resultados al menos tan eficaces como con aquellos. Tiene interés conocer los resultados de series de pacientes a los que no se hubiera podido incluir en los últimos estudios aleatorizados de los nuevos ACO o del PROTECT AF, ya que estos pacientes tienen más riesgo total, tanto en la intervención como en el seguimiento, en cuanto a complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas.

Los autores del estudio presentan los datos de una serie de 35 pacientes no elegibles para los estudios aleatorizados con anticoagulantes orales a los que se implantó el dispositivo oclusor Amplatzer. Durante el implante o la estancia hospitalaria no hubo ninguna complicación cardiaca. Hubo una complicación vascular (fístula arteriovenosa). Se realizó seguimiento con ecocardiografía transesofágica a las 24 h y tras 1, 3, 6 y 12 meses; se documentaron 5 trombos, que se resolvieron con heparina. Con un seguimiento de 21,14 ± 10,09 meses, hubo 3 muertes de pacientes mayores de 80 años, ninguna de ellas cardiológica, y un accidente isquémico transitorio sin secuelas.

El estudio presenta ciertas limitaciones, reseñadas por los autores:

1) No incorporan en los análisis los datos del ecocardiograma 3D porque se dispuso de este sólo en los últimos 14 pacientes.

2) Número de pacientes pequeño para poder establecer resultados de eficacia clínica. Aún así, es una de las series unicéntricas más amplias, dado el lento reclutamiento de pacientes. Por otro lado, presenta la realidad de los pacientes ingresados en los principales hospitales de España y, posiblemente, del resto de Europa.

3) Los tiempos de procedimiento y escopia están ligeramente por encima de la media, lo que puede estar relacionado con que el centro donde se llevó a cabo el estudio es de referencia para el aprendizaje de esta técnica.